事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074F3C464B4FF34E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11月9日退院された患者。退院の準備を終え患者の病室へ向かうと、すでに立ち上がりすぐに出られる状態になっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BEBF0B16153D52A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
明日退院の患者の退院処方がトレーニングを行っていないことに気がついた。日勤看護師と相談し、本日夕食後薬からBO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13E22EA7FA24B458
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
てんかん重責発作のため救急搬送された患者で救命センターから小児科病棟に転棟となった。患者は絶食中のためヴィーン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DD472ACD4D8739
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月29日メディセーフ針の処方数量に間違いがあり、差分の1箱を調剤し、外来より患者宅に郵送。 8月31日に患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19218CCD543BD7F1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/16退院のワーファリン朝内服の患者。翌7/17午前に患者本人より病棟に電話連絡あり、「退院時ワーファリンを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D921324186AE03E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:00 看護師Aが、12時分のミルクに10%NaClを混注するため23G針を使用した。使用後針にはキャップ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23EEC0D8EBCF13C3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018/1/11、内服薬のみ退院処方が処方された。 担当医より当院で追加したリンデロンは飲みきりで終了、イン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31ECF1BD193E3410
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32FD3C8A2ABDC507
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬であるネキシウムカプセルが床に落ちていたところを患者家族が発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33C6396C9E828565
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーションまで患者が来て名乗り、「昼食後の内服薬が欲しい」と言われた。他チームの患者だったため、担当チ...