事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
232件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007B1921F86CD74E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時処方にてパンテチン、マグミットが各３錠／１日３回毎食後（１２／２１：夕食後開始）一包化で処方された。朝昼夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01450E32D683836D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方オーダにより夕食後薬としてワーファリン1mg 3錠、0.5mg 1錠を準備。夕食後の内服時、患者より「ワー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022F31801D0D2F2F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師１が注射薬カートに入っていたフィニバックス２Ｖと生食ＴＮ１００ｍＬ１セットやその他の注射薬を確認後、カー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H027CB2F009934F80
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬のセット間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B1F199C0C6CF1C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡消化管鉗子セット内のリユーザブルメス先電極延長軸の一部分が焼け焦げて裂けているのが、器械洗浄時に見つかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A1C005791BB5CE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終了し、器械台上にあるガーゼを全て不潔にした。デグーゼガーゼを並べて１０枚カウントし、１枚ずつ声に出しな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04FDD4D0C938CDF7
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
起床時に胸痛あり、ECG12誘導を取ったが電極のV5とV6をつけ間違っていたと検査科より指摘を受けた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07528036E995D200
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時30分よりカテーテル室でのBIPAP管理が開始になり、ICU入室後も人工鼻を回路に組み込んでいないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079A801116C3B74D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：00医師より、ノルアドレナリンを3.3mL/hに減量したと口頭で指示を受けた。流量変更は医師が行ってくれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08C1330C5F091605
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当医（当事者）が8月5日から指示オーダにてクロピドグレル剤中止を指示したが、中止入力を行っていなかった。8月...
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