事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0063986C14B1C14E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
セイブルを調剤するところ、ボグリボースを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A9C061129BA47B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
結腸炎疑いにて外来でモベンゾシン静注用1g 1V+生食100mL 1時間で投与の指示が出る。穿刺後、輸液滴下確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C7BC8549F2FC1C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
YDソリタT3・200mL点滴静注の指示あり。ボトルを内科処置室で準備した。準備したのは、YDソリタT1・20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0765824821001A6C
報告年:2018
事例の概要:治療・処置
事例の内容
この日の透析の体重増加量が2.6kgで3時間透析であった。総除水量が2800mLに自動設定され、時間除水が93...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CA5F60CBFBC50C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局外来投薬窓口にて内分泌・糖尿病内科の処方薬をお渡しする際、患者持参の引換券が「修正2版」となっていたのにも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE38BE229F99AAF
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9月15日1時32分、患者は心不全・狭心症に対する精査・加療目的で当院へ転院搬送された。転院時、患者は挿管され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE941D1DFD4832D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の指示を受けた看護師より、ソリタ-T1号輸液とATP1A生食20mL ivの指示が出たため、カルテを見て指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C7FE545A3536C24
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法を施行する患者の前投薬の内服を忘れた。前投薬投与後、治療直前に患者からの問いかけにて発覚した。その時点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD75B47FA8767DD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボトックス100単位、50単位をいずれも生理食塩水4ccに溶解し、10ccのシリンジに準備した。そのため両者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11629534F0C702CD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中央処置室で定期のフェソロデックス筋肉注射の依頼があった。ベッドにうつ伏せになってもらい、両臀部に23Gの注射...