事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H353860F08D8FA46E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞疑いにてMRIを施行し、検査室内にベッドを戻そうとしたところ、検査室の扉の金具に干渉してしまった。 それ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H790189A5F32C30A0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CT撮影にてスカウト撮影を行った後、酸素供給部から酸素チューブが抜けていることに気がついた。酸素供給部に酸素チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FA5855B09ED91F5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ABLの治療中、輸液ポンプの気泡アラームが鳴り気泡を解除している時、患者が吐き気を訴えたため、焦って接続してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82A8F7AD485A51FD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CTを受けられる患者に出棟前生食100mLを投与せず検査に出棟した。本来は注射薬処方に造影CT用の生食がオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B8C1F0C23D4B9FB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EEEACA6065DD9A3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CADDポンプ装着中の患者の検査中に、アラームが鳴り始めた。本装置を見たことのない人ばかりであったので、病棟に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97006F3A066A6D0D
報告年:
2018
事例の概要:
検査
事例の内容
当該患者はペースメーカ挿入患者であったが、「総胆管結石性胆管炎、腸炎の精査目的」でMRI検査依頼。電子カルテの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BF9996E9E412A55
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児外科医師より腹部ＭＲＩ撮像に使用する内服造影剤（ボースデル）内服投与の指示があり、いつも通り患者および患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB8BCFC180C2E126
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡でMRI禁忌の回転クリップを使用しているにも関わらず、MRIをオーダした。
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