事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079E34F89687B9FC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１７／９／２１にＧＣＵにてビームゲンを他のワクチン３本（四種混合・肺炎球菌・ヒブ）と同日に注射した。 同年...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E66C9D541A9991
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急で挿管することとなりミダゾラム10mg・5％Tz：total20mLで作成指示あり。配置薬剤から薬剤を使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B2BEC688850FB92
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臍帯脱落後、臍部周囲の発赤・局所炎症あり、消毒とゲンタシン軟膏処置で経過観察していた。臍部膿の培養結果で黄色ブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B5E87C1BAC6DF5E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
先天性心疾患、呼吸不全のためNO吸入中の患児。アイノフロー本体のアラーム履歴より、10/31より「NO2センサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F23763E7095BDFA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TOFにて入院、加療中の児。６時にインデラルとインクレミンの内服指示があったが、情報収集漏れがあり与薬を行わな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F959B2F51CA9FBF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
動脈管結紮術後の患者で術後ＮＩＣＵへ帰室した。ＰＩシングルよりメインルートにフロセミド・２０％マンニットール、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44121F927B5580E4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時、母面会あり。直母へ行かれる。 子機モニタにつなぎかえ授乳室へ向かう。他患児もミルクを待っている状態で有...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4462B4983589AC6A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３５週２２００ｇの児。当院産科で分娩後、呼吸障害を発症して気管挿管。ＮＩＣＵへ搬送入院したが、人工呼吸器の立ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51FA181D4FAA58E0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時に末梢ルート交換時、本体止めの指示がある点滴を投与したままダブルチェックしてしまった。日齢２日、３８週５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C0CAF48EFE2DC25
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時のルプラック内服投与忘れ。
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