事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
79件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0089AD6B8D4B9286
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
利尿乏しく医師よりフロセミドIVの指示あり。1日3回の定期打ちで、そのうち1回が10時に投与するよう指示あるが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H060AACD6E02F9286
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管までの間のベンチレーター設定のPIMS指示が「従量式」となっていた。 実際には自発呼吸があり、「従量式＋P...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0658C4359D19E0F8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後当日のみ血糖測定4検とスケール指示あり。1/16 23：45血糖測定し214mg/dLと高値であったが、ス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07528036E995D200
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時30分よりカテーテル室でのBIPAP管理が開始になり、ICU入室後も人工鼻を回路に組み込んでいないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A4925195CEB0BA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全、MRのため挿管、IABP駆動、ICU管理となっている患者であり、２型糖尿病もあり血糖コントロールに難渋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H127781F790CB07CF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１日嘔吐があり、主治医報告にて夕分の内服スキップの指示を受けていた。嘔吐前より下血あり、イレウス発症。Ｄｒ指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1601107D389C1921
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AEED42DD3829B51
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術当日の患児。鎮静挿管中でNO20ppmで使用していた。6時に看護師にてサクションサポートにて吸引。その後抜管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C8DD9E9E76612DB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／28に翌日分の点滴準備を行った。10／29分の注射ワークシートを確認し点滴を準備したが、間違って10／3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D2E794CD491505
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PIよりアンカロン1mL/hで投与しており、PIMSコメント欄に、14時よりアンカロン0.5mL/hに減量の指...
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