事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
79件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009631E2CFF6B8D2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成２７年１０月３日、患者Ａの間接介助であった。当日は手術件数も多くあり、急遽、間接介助の記録担当となった。麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0223FE9EDFA2E620
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時、脳外科手術V-Pシャント造設術終了。エコープローブを使用した。 12時20分、機械出し看護師は、手術器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B1F199C0C6CF1C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡消化管鉗子セット内のリユーザブルメス先電極延長軸の一部分が焼け焦げて裂けているのが、器械洗浄時に見つかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A1C005791BB5CE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術が終了し、器械台上にあるガーゼを全て不潔にした。デグーゼガーゼを並べて１０枚カウントし、１枚ずつ声に出しな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E11E40087889D11
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術でアイドライブを使用し、手術終了後に中のバッテリーを抜かずに回収洗浄室に出してしまった。日本ステリの回収洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3D7E0159AB0831
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
甲状腺摘出術の器械出しについていた。手術終了後に器械を手術室内で確認。バネフックについては手術中使用しなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E82B40ACEDB2589
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日、経会陰的前立腺生検を９時から実施予定であったが、実施に必要な頭蓋用テンプレートが外注EOG滅菌から戻って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FAF242F3A6F6A77
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科の両眼同日眼内レンズ縫着手術を器械出し一年目看護師A、外回り看護師Bで担当した。看護師Aは執刀医に内視鏡の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11195C451DADC57A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術野で使用する２％局所麻酔薬をラベリングシールがないまま2．5CCのシリンジで２CC吸い、26G針をつけた。ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130F3C5C13E63BA0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
事例当日整形外科手術3例目に当該患者入室となった。右脛骨の手術であったが、インプラントが左脛骨用で準備してあっ...
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