事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件

1/5
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027CB2F009934F80
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬のセット間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E10B87D2694CC2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者の朝6時の点滴を準備するため、注射室内で電子カルテと注射ワークシート、カートに用意された物品を取り揃えて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C1A4EA01925E36D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院し初回抗生剤セファゾリンNa1g開始指示あり。準備されていたセフメタゾールNa1gを開封し、患者のベッドサ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H276352FF234BEA89
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前血糖測定を行いスケールにかかった。血糖値203mg/dL。患者対応、電話対応が重なったため指示確認が後回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2812D316B23B251A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来であれば、「5%ブドウ糖100mL+フェジン40mg2A」の指示であったが、オーダが5%ブドウ糖500mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28E626BD56FCA2D3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腰椎圧迫骨折の患者。2/10コルセット採型し、2/17にコルセットが届き、2/19よりコルセット装着し体動予定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A0AA75F0BB253EF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬ケースにある夕食後の降圧剤を配薬し忘れていた。また昼食後の降圧薬も配薬しておらず、夜勤看護師が翌日の内服準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E945929956D89DB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児事例。左頚部リンパ節炎、川崎病疑いで入院中の3歳男児。 2/12の3時過ぎ頃に4時のバンコマイシン塩酸塩0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H392F5C563751648A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の内服を配薬ボックスに詰めていた時、10/16から服用開始予定のウルソデオキシコール酸6錠/分3を10/1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AF23A88F72FC437
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
絶食中、リプラス3号500mLの1日点滴4本を持続で実施中であった。食事開始に伴い点滴の量を減らし、不要な点滴...