事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D921324186AE03E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：00 看護師Aが、12時分のミルクに10％NaClを混注するため23G針を使用した。使用後針にはキャップ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23088490617E01F2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴のダブルチェックを行ったが、ヘパリンを混注しなければいけなかったところ、混注せずに患者のところに行こうとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H437DD9E6641BB7AC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CAG検査が終了し、車椅子移動、TRバンドのエア抜きを2cc行った１分後に患者が意識消失。HR50台、血圧70...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47087FA5E2552C05
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時に抗生物質の指示あり。セファゾリン0.5g１Vと生理食塩水100mLが処方されていた。指示量はセファゾリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H805C82B5B0F6DCC1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中央採血室でリプラス3号500mLの指示だったが、看護師Aはリプラス1号500mLを準備し、看護師Bに確認を依...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H843A6C8535328E58
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全、胸水貯留にて加療中の患者。ハンプを2mL/hで持続点滴しており、7時30分頃に点滴更新が必要であったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F567454767610A1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体重測定中、以前入力したはずの風袋コメントが抜けているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99BF825A3AD6D91C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時の点滴を準備をする際に、点滴カートの中に投与されていない9時の抗生剤があることを発見する。夜勤勤務者に電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA374E50E8C555905
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メッセージで眠剤処方依頼があった。 同じ病棟の患者で別の患者に処方してしまい、部下が気づき処方し直した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEE98E7F21B9DD07
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月10日、入院患者の翌日分の化学療法（GCD療法）の注射伝票を印刷し、抗癌剤以外の注射と伝票を払い出した後、...
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