事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H237D22C5F811F1FC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時半頃訪室した際、腎盂バルンカテーテル管内に血尿あり。主治医に報告し、ソリタ‐T3 200mL+アドナ50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H991360036BCB1A5F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性心不全で入院している90歳男性。 ソルデム3A1000mLとドブポン注0.3%50mLを2mL/h、ビソノ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13C84D7D97E19A0A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝ラウンド時、患者より「起き抜けの薬ないの?」と言われる。確認したところ、ボナロンを毎週金曜日に内服予定となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022F31801D0D2F2F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師1が注射薬カートに入っていたフィニバックス2Vと生食TN100mL1セットやその他の注射薬を確認後、カー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE95FADB9B5AF8B0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
深部静脈血栓あり、エリキュースからリクシアナに変更していたにも関わらず、エリキュースを継続処方し内服させてしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24EA92A85E0B788D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/17の眠前薬をケースを持ってベッドサイドへ行き、患者に与薬した。内服確認直後に患者の行動が落ち着きが無くな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA34384B2AA49B220
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/31の深夜でインチャージの確認をしていた際、1/31‐ワーファリン0.75mgに変更の指示があることに気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6526CFF3F3D16827
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A20A06642ED5624
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬(フリバスOD錠50mg)を毎夕食後に内服していた。実施入力画面では7/3までしか入力出来ないようになっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C05983133E032EA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/7の朝〜ダイアート60mgから45mgへ変更指示あり。指示コメントには指示変更されている事を記載してあっ...