事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6D3C82F11E29D6A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時、内服薬は自己管理していたため、術前中止薬などを間違って飲まないように一時預かりしていた薬のうち本人に返...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H342959A3871F6458
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後、カテラン針が付いたシリンジがあり、カテラン針を外してシリンジのみ破棄した。 その後、医療材料をカウ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8E9DC163DF873AB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示の判断の誤り。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE536B1B35380F6D5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DD19027D62C65C9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
痙攣重積発作のため金曜日の19時頃に救命センター入室となった患者。救命センターでは注射薬は医師が手書きの指示簿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA8A8EA691E0858B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日入院で看護師が11/27朝分の内服薬までセットを行っていた。それ以降は薬剤科で持参薬処方後にセットしてもら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22B6F2C5C50EE711
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月7日起床時にアクトネルの処方が出ていた。深夜帯で、当日から開始の内服薬を各チームのBOXに投入したが、「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D45F5259FD67A9B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/14深夜、内服薬の確認をパソコンと照合しながら行っていたところ、3/13に臨時処方されたミヤBMが処方箋ご...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4A978B047FFFB8B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から薬の返却時、マジックで何かの記載がされていた(実物を見ていないため詳細不明)。それを気づかず機械に実装...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73EAA08157BC4705
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の渡し忘れ。