事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
69件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F17173BD70EEB41
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェルムカプセル100mg７カプセルが処方されていた。間違えて１４カプセル調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E10B87D2694CC2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者の朝6時の点滴を準備するため、注射室内で電子カルテと注射ワークシート、カートに用意された物品を取り揃えて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H762B6C7C9A2F4B5F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／１６朝からアピドラ注ソロスターが食後打ちではなく食前打ちに変更となっていたが、朝食後に投与し忘れたことが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE638367D67D8C82D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イーケプラの投与量が１１／２８ １８時投与分から１０００ｍｇ×２回に変更予定であったが、アクシス投与指示が変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFC7C31A0138E2D4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aの(長日勤)休憩時間を確保するために残務確認行い、16:00の麻薬貼り替えをリーダー看護師が引き継いだ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1840E30CE32EDB1A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支喘息で入院中の患者。メプチンエアー吸入を８・１２・１６・２０時に看護師管理で実施していたが、１２・１６時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BDCDF4285DD1C72
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影検査前の薬剤休薬未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7591CCB529DAAC26
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
払い出しの翌日に一包分（半錠）足りないことが発覚し、午前中のうちに足りない分の半錠を病棟に払い出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1FEA73686575D3D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の残数を確認したところ１錠多く、薬（セフカペンピボキシル塩酸塩錠）を処方通りに飲めていないことが発覚する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6B0AA7BA00C5FC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日中ザイザルが新たに処方されていたが、誰も気づいていなかったため患者に渡せておらず、その日の眠前に内服するはず...
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