事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFE2871963F7C2FC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボグリボースを毎食直前に内服している患者。本来昼食直前にボグリボース内服の必要があったが「持参薬処方指示」でボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0D9218D2CDB76F3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ソルデム3A輸液500mLを輸液ポンプを使用し60mL/H、インスリンはシリンジポンプを使用し0.5mL/Hで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2998B307A11D203F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術の患者より退院後に連絡あり。退院前日にカロナールを処方して欲しいと伝えたがもらえなかったとの事。 引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13234269BB3E8D30
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴投与速度の区切り間違い。点滴を区切る際にビーフリード１０００ｍＬを１２時間で投与するため本来なら８３ｍＬ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF31AAC5106D77F8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日より内服自己管理になったため、内服前後で看護師が確認中。眠前内服予定のトラマールの準備確認ができておらず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CCB959CED6BA181
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧変化なく障害なし。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2899A42576CAC37
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
移植待機中で内服自己管理の患者。朝食後内服薬の空を確認した際に本来なら飲まなければならないダイアートの空が無く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC40D85D56BC1E646
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分娩後の子宮収縮が不良のため、アトニン５０ｍＬ／ｈ滴下指示の点滴をしている患者であった。朝の申し送りの時点で残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE0390985066DDFEF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腸閉塞に対して胃瘻造設術後1日目である。アスパラカリウムの投与があった。PNS看護師と流量を確認し、60mL/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H446F49F4E77290FD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22：34ナースコールあり、対応する。部屋に伺うと輸液ポンプが鳴っており、完了アラームであったため予定量の確認...
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