事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F4C033FF2D31875
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
就前薬を患者自身で自己管理していたが、２２時の巡視で就前薬の内服を行ったか確認し忘れ、患者も忘れたため内服して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11CEF68EE26834CF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12月、歯科衛生士は、全身麻酔下で埋伏抜歯の電話予約を受けた。その際、経口避妊薬の服用はないとのことで、チェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53102BF56E7F29FE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時半にシャワーのため患者の心電図モニタを外した。13時に休憩を終え、心電図モニタをリコールしようとすると患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218BC7E2BAC1EA5A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後１日目、離床直後の患者で、アトニン０注を混注した輸液を末梢より持続点滴にて投与中であった。看護師Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE50414F89BA513DE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
破水で入院。出産まで抗生剤（ビクシリン）を６時間おきに投与実施する指示があったが、指示を見落としてしまった。さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H805C82B5B0F6DCC1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中央採血室でリプラス3号500mLの指示だったが、看護師Aはリプラス1号500mLを準備し、看護師Bに確認を依...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8733960D9EE298B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時10分、破水のためビクシリン１g＋生食注ポート100mLを投与した。投与時、問診票、アナムネ?ゼより、アレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEEC8D8866AEE1232
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カフ上持続吸引の接続間違いにより、中央配管へ吸引物が混入した可能性がある。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8F6F3C1F120D67D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓移植後6日目の患者。テンポラリー装着されており、AOO HR90設定であった。勤務開始時、前勤務者とPC画...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CA247E20D5D3A64
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平成29年10月18日23時30分頃、患者の翌日10月19日分の点滴を混注する際に、薬剤の過剰投与を行ってしま...
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