事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4907657F6EA0E322
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1回吸入量が、ブロムヘキシン塩酸塩吸入液2mLと生食3mLの合計5mLの処方だった。医師のオーダ上、外用・吸入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7BB8000697BFB20
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
40mL/hで投与中のビカネイト輸液1000mLが遅れていため点滴速度を60mL/hに速めた。1時間後訪室する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB36C7576C60D28F2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
スルバシリンの過量投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H237D22C5F811F1FC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時半頃訪室した際、腎盂バルンカテーテル管内に血尿あり。主治医に報告し、ソリタ‐T3 200mL+アドナ50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6D3C82F11E29D6A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時、内服薬は自己管理していたため、術前中止薬などを間違って飲まないように一時預かりしていた薬のうち本人に返...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FCC3E645FF17E18
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬一回配りの患者の昼の内服を配らず、時間差で内服してもらった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H342959A3871F6458
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後、カテラン針が付いたシリンジがあり、カテラン針を外してシリンジのみ破棄した。 その後、医療材料をカウ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9D25CFD8F82125C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日透析日であり、ボンビバ静注1mgが透析室持参物品としてオーダされていた。月に1回ボンビバ静注1mg投与して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15990C2A1B7FDBA0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月3日、病室内で血圧測定後し、病室外に居たPNS看護師とパソコンのCARDEX画面のイノバンスケールを確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EB27EA6825C3518
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の退院時に、入院中に内服していた朝食後のネキシウム5日分を渡し忘れ、退院後同職者に発見される。患者に連絡し...