事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E82B40ACEDB2589
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日、経会陰的前立腺生検を9時から実施予定であったが、実施に必要な頭蓋用テンプレートが外注EOG滅菌から戻って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12F00657BE1CCEC5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
コーディネーターは夕方医師より指示受けをし、患者Aの朝方の右腰痛に対しカロナールの内服を試してもらうよう夜勤者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15DFD39EF5E93020
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時頃、HCUの患者Aにタケキャブの処方、病棟の患者Bにファモチジンの処方があった。調剤を行った薬剤師は薬袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BCC1C892242740B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
日齢1日目の児にケイツーシロップを内服させ、その児の板に記録をしないまま、母親に児を渡した。勤務終了時、新生児...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F7068FB54C514CE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/3 患者Aのインスリンの針が休日に足りなくなり、主治医不在のため患者Bより1袋借りていた。そのため、「患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FF4DC2B04278EDC
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
同時間帯に看護師2名で、患者Xと患者Yへモニタ装着を行った。翌日患者Xのモニタを患者Zに装着しようとしたところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C079A0F51F62AEA
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析治療終了後、装置の洗浄を行うが、2017年11月21日透析終了後の20:00頃、当事者が機器を洗浄モードに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H614A19B3A779F5D9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の薬袋にPTPシートでデパケン錠200mgが2錠入っており、2錠内服させてしまった。処方箋では朝夕食後デ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H696CCF66E5B16973
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者からホルター心電図を外し、電極シールをコードから外した際にコードと機器のクリップのつなぎ目部分が切れてしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H762E1D0D48AA2387
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保守・点検