事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07A2B4F78A6C9138
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼食前に持続点滴を中断し、コンビニへ付き添う。帰室後に生食を通しルートを接続するが、買い物してきた内容確認に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AEED42DD3829B51
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術当日の患児。鎮静挿管中でNO20ppmで使用していた。6時に看護師にてサクションサポートにて吸引。その後抜管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H201FB0AC90B76625
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１７／１２／１９、合同カンファレンスにて、患者の透析時間など透析指示の変更があった。当事者１が透析の部門シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28E626BD56FCA2D3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎圧迫骨折の患者。2/10コルセット採型し、2/17にコルセットが届き、2/19よりコルセット装着し体動予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FF4DC2B04278EDC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
同時間帯に看護師2名で、患者Ｘと患者Ｙへモニタ装着を行った。翌日患者Ｘのモニタを患者Ｚに装着しようとしたところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H367935917C1212D3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカ感染に対してリード抜去術を施行した患者。手術後に一時的ペースメーカを留置し、手術室の一時的ペースメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H437DD9E6641BB7AC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CAG検査が終了し、車椅子移動、TRバンドのエア抜きを2cc行った１分後に患者が意識消失。HR50台、血圧70...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DAEE7E45DD5D9C4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症肺炎で呼吸状態が悪化傾向であった患者。9月8日(金)ガリウムシンチ撮影の予定であったが、夜間より呼吸状態が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EF492C7F3DEB6EB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテコラミン投与中患者の出棟リハビリ。来棟時に問診とモニタ心電図の装着と点滴の流量チェックを行うが、モニタ心電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F491587C6889997
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7月18日SCUから転院された右放線冠梗塞の患者。転院後、心電図モニタの装着が必要であったため、看護師２人とモ...
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