事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H367935917C1212D3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカ感染に対してリード抜去術を施行した患者。手術後に一時的ペースメーカを留置し、手術室の一時的ペースメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H591306CC0A632EEF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AF18EBABE63A0E9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフローの酸素流量が自然に増量されていた。９時に確認した際には指示量の５Ｌ／分であったが、１７時３０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EE747B896073E6C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アレルギー薬剤が電子カルテに登録されている患者に対し、同成分の薬剤が処方された場合に、アレルギー投与制限のワー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F7A6355614E350B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トータルリーダーで心電図モニタ監視を行っていた。Ａ患者のモニタ記録を他のチャンネルに移動させる方法を、他看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD228CC2083B2F79D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
X線装置が上手く作動せず 再起動をして復旧を試みたが 再起動が上手く出来なかった。 患者は、アナログ側テレビ装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8189B801F8D0A4A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1月16日朝、滅菌物を棚に収納する際、担当者が滅菌期限表記に間違いがあることに気付き、統括責任者へ報告した。統...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF73DC921F8BCBA1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検ミス・PEEPの設定間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF7D96AFA36629F8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１５：００ 当患者は交通外傷があり、中枢性の発熱があるため低体温療法を［ＡｒｃｔｉｃＳｕｎ５０００体温管理シス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1B2BCF6B24DB9F4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工肛門閉鎖の手術を器械出し臨床工学技士Ａ、指導臨床工学技士Ｂで担当した。 患者入室前に機械のセッティングと突...
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