事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H201FB0AC90B76625
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１７／１２／１９、合同カンファレンスにて、患者の透析時間など透析指示の変更があった。当事者１が透析の部門シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BA4258AC4FD2CEA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵ７ベッドにおいて、臨床工学技士が患者にＣＨＤＦを開始しようとしたところ、抗凝固ラインを接続しているシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40313F64A03E5636
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUからの転入患者に心電図モニタが必要だったが、全て使用中であった。モニタ横に外して良い患者Ａと書いた紙が貼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A4153561F670286
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下顎骨骨折後プレート抜釘手術の器械出し業務中であった。 医師と共に消毒、ドレーピング介助後、抜釘用スクリュード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64CC4549708357F8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師の診察中に患者が意識消失し、十二誘導心電図の指示が出たため、実施した。その際に患者のIDをスキャンせずに十...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AF18EBABE63A0E9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフローの酸素流量が自然に増量されていた。９時に確認した際には指示量の５Ｌ／分であったが、１７時３０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H784E701780D9FC75
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19日に名札の紛失に気付いて捜索したが、発見には至らなかった。翌日20日午前10時に手術室から「バスケットを包...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9278DC3138BFCA1C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生後4日目。高ビリルビン血症のため1／14 12：50より光線療法開始。 光線療法の児の管理を行うことが初めて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93B1C5E9C2A5F70E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
原因不明の発達遅滞、慢性呼吸不全、気管切開でレティナを装着している患者。最近夜間の低換気と思われる呼吸不全徴候...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0BE2668FD896517
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在胎週数３９週３日、母体GDM。FHRの一過性低下あり緊急帝王切開が決定し、１７：３０頃、看護助手に搬送用クベ...
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