事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0062AA63A1B155D3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0:23病院来院。CPRしながらカテ室入室すると医師より連絡あり、検査室の準備を行った。急性心筋梗塞の心原性シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B1F199C0C6CF1C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡消化管鉗子セット内のリユーザブルメス先電極延長軸の一部分が焼け焦げて裂けているのが、器械洗浄時に見つかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B59159520E09172
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ブレンダー（ＦｉＯ２濃度調節器）で２１％＋１０％にてジャクソンリースにて換気する際、操作する酸素流量計を誤り、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E11E40087889D11
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術でアイドライブを使用し、手術終了後に中のバッテリーを抜かずに回収洗浄室に出してしまった。日本ステリの回収洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C38D48BBCC3CA1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナイアガラを用いて腹腔洗浄中、ナイアガラ本体が倒れてオリンパスビセラエリート１０ｍｍの本体接続部に当たり、接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19B72BEAA1EB3B84
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急カテが入り、当直の臨床工学技士がインジェクターの造影剤充填および気泡除去操作を行った。 CAGの際アラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23582080EF4D8293
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科で白内障の手術を新人器械出し看護師Ａ（初めて眼科の手術を１人で担当）、外回り看護師Ｂ、執刀医で担当した。白...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DE6C10E7463A1EB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル検査から帰室した際、モニタの認証はしていたが入床処理を忘れていたことを同職者が発見した。帰室時から心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H396C1F7468C778BF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ターミナル期にあり、医師の指示のもと心電図モニタ管理していた。意識レベルはJCSにて2〜30、嘔吐を繰り返して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AEB31EA363BC9D3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
橋出血で入院、呼吸状態悪化により気管切開された患者。12/14 10時半転入とリーダーより連絡あり、10時過ぎ...
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