事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B59159520E09172
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ブレンダー（ＦｉＯ２濃度調節器）で２１％＋１０％にてジャクソンリースにて換気する際、操作する酸素流量計を誤り、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3D7E0159AB0831
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
甲状腺摘出術の器械出しについていた。手術終了後に器械を手術室内で確認。バネフックについては手術中使用しなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19B72BEAA1EB3B84
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急カテが入り、当直の臨床工学技士がインジェクターの造影剤充填および気泡除去操作を行った。 CAGの際アラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H201FB0AC90B76625
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１７／１２／１９、合同カンファレンスにて、患者の透析時間など透析指示の変更があった。当事者１が透析の部門シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36763A39D0D9D9EE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小脳梗塞にて入院中の患者。呼吸状態悪く10/17まで挿管し視呼吸使用していた。10/23抜管したが、SAT低下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F6FEB6791563064
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
くも膜下出血にて緊急血管内治療となった患者。 患者移乗のためストレッチャーの柵を外した際、ウロバッグが落下し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40313F64A03E5636
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUからの転入患者に心電図モニタが必要だったが、全て使用中であった。モニタ横に外して良い患者Ａと書いた紙が貼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5665D264BCB1BB2C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大開頭手術の器械出しの準備を行っていた。 不潔野の看護師が大開頭コンテナを開け、器械出し看護師は検知カードの色...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A4C49C596E157FB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
悪性リンパ腫のためゼヴァリン目的で入院した患者。当日リツキサン投与あり、医師からモニタ装着指示があった。当事者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FCAB9756AA83F43
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線治療のガントリ回転時にガントリと患者が接触。事実確認と報告の遅れがあった。
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