事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017098258799FD14
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左前胸部にVAC療法を行っている患者（持続吸引陰圧125mmHg）。勤務交代の時に機器チェックを行った際に、機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023FA31E04F7B0D1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一度透析室で電流使用過多によりブレーカが落ちたことがあり、対策をするために、通常通りに運転している時の使用電流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H074F3C464B4FF34E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11月9日退院された患者。退院の準備を終え患者の病室へ向かうと、すでに立ち上がりすぐに出られる状態になっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE38BE229F99AAF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月15日1時32分、患者は心不全・狭心症に対する精査・加療目的で当院へ転院搬送された。転院時、患者は挿管され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE84942143D5205
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカ挿入中の患者。モニタ上ペーシング波形で経過していた。4時頃よりペーシング不全を認めて、アラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E11E40087889D11
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術でアイドライブを使用し、手術終了後に中のバッテリーを抜かずに回収洗浄室に出してしまった。日本ステリの回収洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F82A974322D075C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17日9時に日勤者で人工呼吸器の設定のダブルチェックを行う。指示ではSIMV回数が10回となっていたが、モニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FAF242F3A6F6A77
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科の両眼同日眼内レンズ縫着手術を器械出し一年目看護師A、外回り看護師Bで担当した。看護師Aは執刀医に内視鏡の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F7F42A6B881BAE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
創部治癒遅延に対し、正中創、両側鼠径部にVACシステムを装着中の患者。日勤看護師は16:30体重測定後にVAC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130F3C5C13E63BA0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
事例当日整形外科手術3例目に当該患者入室となった。右脛骨の手術であったが、インプラントが左脛骨用で準備してあっ...
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