事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H060AACD6E02F9286
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管までの間のベンチレーター設定のPIMS指示が「従量式」となっていた。 実際には自発呼吸があり、「従量式＋P...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07528036E995D200
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時30分よりカテーテル室でのBIPAP管理が開始になり、ICU入室後も人工鼻を回路に組み込んでいないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AEED42DD3829B51
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術当日の患児。鎮静挿管中でNO20ppmで使用していた。6時に看護師にてサクションサポートにて吸引。その後抜管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24B546195016628F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＨＤＦの濾過流量の変更に気づかず、変更前の数値のままデータ入力を続けていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BA4258AC4FD2CEA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵ７ベッドにおいて、臨床工学技士が患者にＣＨＤＦを開始しようとしたところ、抗凝固ラインを接続しているシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H559ABB841048D83B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤の午前10時、術後初めての加圧吸痰を行ったが、ジャクソンリースにつながっているNOのダイヤルが回っておらず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A56E75357051801
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性大動脈解離に対しラッピング術後12日目の患者を日勤で受け持っていた。前日よりオートセットCS‐A（陽圧呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FDF1BF47071EA80
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜に引き継ぎ、挿管チューブの太さが違うことを指摘され発見に至った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C73333BDD96F4D2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10月4日の日勤帯でトラックケアを交換時、バクテリアフィルタ?を病室に持ってくるの忘れ、後で交換しようと考えて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76DF6F64B78A0C2E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフロー３L/min+NO5ppm使用中の患児。 11：00退室予定にて、退室前にネーザルハイフロー...
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