事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
166件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007B1921F86CD74E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時処方にてパンテチン、マグミットが各３錠／１日３回毎食後（１２／２１：夕食後開始）一包化で処方された。朝昼夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05EED0DF7E29CD31
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
結腸癌術後肝転移、骨転移、肺転移あり。癌性疼痛の疼痛コントール目的でオキシコンチンを、看護師が指示時間で本人の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CA5F60CBFBC50C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局外来投薬窓口にて内分泌・糖尿病内科の処方薬をお渡しする際、患者持参の引換券が「修正２版」となっていたのにも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1110ABEBB50A8D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴ラベル貼り間違い 緊急帝王切開の術後の点滴ラベル（ソルラクト・ソリタＴ３）を逆に貼付してしまった。 看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F951616C09BA437
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はソルデム３Ａ輸液５００ｍＬ＋ノボリンＲ注（即効型）２単位を４０ｍＬ／ｈで持続的に投与している。７：００に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11195C451DADC57A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術野で使用する２％局所麻酔薬をラベリングシールがないまま2．5CCのシリンジで２CC吸い、26G針をつけた。ラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A850C6A4B2D1D1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ｈＭＰＶ気管支炎によって気管支喘息中発作を誘発し、喘息治療と呼吸管理目的で入院中の患児。 治療内容としてソルメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13234269BB3E8D30
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴投与速度の区切り間違い。点滴を区切る際にビーフリード１０００ｍＬを１２時間で投与するため本来なら８３ｍＬ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H146C4168DAC6E7FC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン投与を行っていた患者。翌日の医師の診察後より、ワーファリン、バイアスピリンの内服再開の一般指示を受ける...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1855EDB280E24892
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食薬の配薬を忘れた。その後、患者の申告により昼食後薬を内服していないことが発覚した。当番医へ報告し昼食後薬を...
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