事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
127件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015713B3DB73666E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日に泌尿器科受診の予定があったので、リーダー業務で内容を確認していたところ、フルタミド（オダイン）が処方され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H038F09E88A076B33
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／6の朝8：40頃、夜勤リーダーより薬剤保管用の鍵を受け取り、鍵受け渡し用紙にサインをした。夜勤からの申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0636F9ED3727252F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンにて加療中の患者。16時20分にヘパリン1.2mL/hから1.4mL/hに変更の指示あり。夜勤帯の時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B80A62AB8604A3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C6E49292E4A429
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝7時に入院した脳梗塞の患者。抗凝固薬や降圧剤を内服していたが入院当日はまだ内服しておらず、上がり次第内服と前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE1A0D306E59B30
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6/21よりワーファリン1.25mg内服の指示があったが、元々内服の0.75mgを内服させてしまい、過少投与と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD75B47FA8767DD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボトックス100単位、50単位をいずれも生理食塩水4ccに溶解し、10ccのシリンジに準備した。そのため両者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1024C54104C6BF4D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6/22、朝食後、夕内服のシンバスタチンを朝内服していた。患者は内服自己管理トレーニング中であり、配薬間違いの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E66C9D541A9991
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急で挿管することとなりミダゾラム10mg・5％Tz：total20mLで作成指示あり。配置薬剤から薬剤を使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F00657BE1CCEC5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コーディネーターは夕方医師より指示受けをし、患者Ａの朝方の右腰痛に対しカロナールの内服を試してもらうよう夜勤者...
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