事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66411AAC79CE5FA1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月17日、SCUから一般床個室に退室した方。18日0時から19日0時までの指示でビーフリード輸液1Lにファ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B0316FB5812C695
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急手術となり、16:00〜16:30で生食100mL+サクシゾン100mgの点滴の指示が出た。16:00より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97302AF07D4F5FC8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12月12日13時より錠剤分包鑑査を行っていた。オロパタジン塩酸塩OD錠2錠 分2 朝・夕食後 28日分がコン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA29DC5DA88145794
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレセデックス600μg+5%TZ44mLを4.0mL/Hで投与されていた。本来シリンジポンプの1時間あたりの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFFE4F6F90D419E2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは当時、患者Xと14時30分に転棟する患者Yを受け持っていた。13時30分過ぎに患者Xの意識レベル低下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB34C5899164536A5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析終了後の薬剤投与(オキサロール注5μg2A、ネスプ注射液20μg/0.5mLプラシリンジ1A)を、コンソー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE71252957E1E63DF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児の抗生剤の時、メインを止めて抗生剤単体のみ投与しなければいけなかったが、メインを止めずに抗生剤とメインの両...