事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015713B3DB73666E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日に泌尿器科受診の予定があったので、リーダー業務で内容を確認していたところ、フルタミド(オダイン)が処方され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022F31801D0D2F2F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師1が注射薬カートに入っていたフィニバックス2Vと生食TN100mL1セットやその他の注射薬を確認後、カー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H038F09E88A076B33
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/6の朝8:40頃、夜勤リーダーより薬剤保管用の鍵を受け取り、鍵受け渡し用紙にサインをした。夜勤からの申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05EED0DF7E29CD31
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
結腸癌術後肝転移、骨転移、肺転移あり。癌性疼痛の疼痛コントール目的でオキシコンチンを、看護師が指示時間で本人の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0658C4359D19E0F8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後当日のみ血糖測定4検とスケール指示あり。1/16 23:45血糖測定し214mg/dLと高値であったが、ス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079E34F89687B9FC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2017/9/21にGCUにてビームゲンを他のワクチン3本(四種混合・肺炎球菌・ヒブ)と同日に注射した。 同年...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C1110ABEBB50A8D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴ラベル貼り間違い 緊急帝王切開の術後の点滴ラベル(ソルラクト・ソリタT3)を逆に貼付してしまった。 看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H100F3A50F4EA6113
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病加療のため入院中。便秘あり、1月14日からアミティーザ2cap分2/朝・夕食後で2日分、センノシド1錠/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1168F6E6C93C0C7E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
普段から朝食後にアクトスを内服している患者。1月13日の夜間に即日入院し、入院中はアクトス中止の指示があった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12CB1062206EED4A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
エディロールカプセル0.5μgのところ、エディロールカプセル0.75μgで調剤してしまった。