事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C7BC8549F2FC1C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
YDソリタT3・200mL点滴静注の指示あり。ボトルを内科処置室で準備した。準備したのは、YDソリタT1・20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CF2A4D5913D0A3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮膚潰瘍で入院されている患者。17時に入院患者の情報を取った際には点滴のオーダは無かった。全ての患者情報を取得...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EB5A8E6CA2E7B5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9日夕よりバンコマイシン1回0.125gの指示あり。9日に指示受けしたA看護師は、準夜帯のB看護師にバンコマイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19425F0AC91ABABE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロン5mg8錠/日を朝6錠、昼2錠内服するよう指示があった。朝食後に誤って昼食後分を配薬してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BAAE29B2B955749
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法投与日にノイトロジン投与を行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F4F232CDFA1755A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
エフィエント錠20mgは1回しか使用しないが、20mg5日分で処方されていたのをそのままコンベアで調剤してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H286F16B0693663CD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法後4日目の患者。ケア計画に従い、9時にイメンドカプセル80mg1錠を投与し、内服させた。その後残数を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2874E17083C20FFC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
憩室炎にて入院中の患者。ロング者から絶食、内服時のみ飲水可の指示と送りあり。翌朝8時に朝分の内服薬を本人に渡し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FC422B579A15243
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
15日病棟会終了後に詰所に帰ると、夜勤者より医師から指示が出ていると報告があった。緊急処方箋が出ているのを確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DE6F6F7FFDEDA9A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
横紋筋肉腫で化学療法中の児。ヴォトリエント錠1錠を朝夕食後に内服指示のところ、20日夕食後に患者本人から、朝に...