事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
125件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E10B87D2694CC2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者の朝6時の点滴を準備するため、注射室内で電子カルテと注射ワークシート、カートに用意された物品を取り揃えて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05145F76BA69AE5A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服時（10時の分）、ナースステーションにいる患児が与薬する患児だと思い込んでしまっていた。パソコンと一緒...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0658C4359D19E0F8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後当日のみ血糖測定4検とスケール指示あり。1/16 23：45血糖測定し214mg/dLと高値であったが、ス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F7B9C2BB1D0E03A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
29日ERCP施行、30日7時50分、患者より点滴刺入部の掻痒感があるとナースコールあり。訪室すると、ガベキサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1441993A798C43ED
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／３０の昼食後に内服する予定であったケフラールカプセル２５０ｍｇ１カプセルを配薬し忘れる。夜勤帯で気づき、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14EBCAFD21B51F4B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日配薬の患者。10／8 中日勤帯勤務者が配薬準備をした。 夜勤者が再度確認し、翌朝（10／9）配薬ケースを患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15CF119561777A1C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オレンシア終了時、血管漏出の有無を確認するためにフラッシュする生食シリンジ10ccを、患者と確認した後に失念し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1998FC9661FE75A4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は薬ケースを用いて内服薬を自己管理中である。１９時頃ナースコールあり訪室すると、「薬の数が少ない気がする」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B2BEC688850FB92
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臍帯脱落後、臍部周囲の発赤・局所炎症あり、消毒とゲンタシン軟膏処置で経過観察していた。臍部膿の培養結果で黄色ブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C25CDBC2E1999F0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴中の患者で、ポタコールＲ５００ｍＬ１袋を０時から１２時の１２時間で投与の指示あり。準夜帯看護師から点滴...
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