事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
178件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0063986C14B1C14E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セイブルを調剤するところ、ボグリボースを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079A801116C3B74D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：00医師より、ノルアドレナリンを3.3mL/hに減量したと口頭で指示を受けた。流量変更は医師が行ってくれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079E34F89687B9FC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１７／９／２１にＧＣＵにてビームゲンを他のワクチン３本（四種混合・肺炎球菌・ヒブ）と同日に注射した。 同年...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE941D1DFD4832D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の指示を受けた看護師より、ソリタ-T1号輸液とＡＴＰ1A生食20mL ivの指示が出たため、カルテを見て指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BEBF0B16153D52A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
明日退院の患者の退院処方がトレーニングを行っていないことに気がついた。日勤看護師と相談し、本日夕食後薬からBO...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C4B5A0EE9B280CD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に膵臓癌あり、インスリン導入中の患者。夕食前にノボラピッド４単位をダブルチェックし、トレイに入れ準備した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1D546B275B98D0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不穏の患者に対し、必要時指示に従い、19時半にサイレース1Aのうち半量0.5Aを使用するため、施錠されていた師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F951616C09BA437
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はソルデム３Ａ輸液５００ｍＬ＋ノボリンＲ注（即効型）２単位を４０ｍＬ／ｈで持続的に投与している。７：００に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H118A4B29658F81EF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6/5 発熱のためCVからPICCに変更となる。PICC挿入後にドブタミンとハンプ、ビーフリードを投与して欲し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13234269BB3E8D30
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴投与速度の区切り間違い。点滴を区切る際にビーフリード１０００ｍＬを１２時間で投与するため本来なら８３ｍＬ／...
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