事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009631E2CFF6B8D2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成27年10月3日、患者Aの間接介助であった。当日は手術件数も多くあり、急遽、間接介助の記録担当となった。麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015713B3DB73666E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日に泌尿器科受診の予定があったので、リーダー業務で内容を確認していたところ、フルタミド(オダイン)が処方され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CF2A4D5913D0A3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮膚潰瘍で入院されている患者。17時に入院患者の情報を取った際には点滴のオーダは無かった。全ての患者情報を取得...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0636F9ED3727252F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンにて加療中の患者。16時20分にヘパリン1.2mL/hから1.4mL/hに変更の指示あり。夜勤帯の時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B80A62AB8604A3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078199741DC2E7DA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079E34F89687B9FC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2017/9/21にGCUにてビームゲンを他のワクチン3本(四種混合・肺炎球菌・ヒブ)と同日に注射した。 同年...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F7B9467EF823FD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前薬の指示があり、患者の薬袋を持って患者の元へ行った。理解力の良い患者であったため食前薬と食後薬を同時に配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EB5A8E6CA2E7B5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
9日夕よりバンコマイシン1回0.125gの指示あり。9日に指示受けしたA看護師は、準夜帯のB看護師にバンコマイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6B0AA7BA00C5FC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中ザイザルが新たに処方されていたが、誰も気づいていなかったため患者に渡せておらず、その日の眠前に内服するはず...