事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D921324186AE03E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:00 看護師Aが、12時分のミルクに10%NaClを混注するため23G針を使用した。使用後針にはキャップ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F109DF67C0BA2B1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/26腹膜炎で入院中の患者を準夜帯で受け持ちしていた。夕方、点滴を指示書で確認した際、22時更新のソリタ-T...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H218BC7E2BAC1EA5A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後1日目、離床直後の患者で、アトニン0注を混注した輸液を末梢より持続点滴にて投与中であった。看護師A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23114840CBE94028
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時15分に血糖値52mg/dLにて、20時20分に低血糖指示に従い、ブドウ糖10gを内服した。21時血糖値...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B7C89B498111941
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12日の内服の配薬時に13日のワーファリンの処方がないことに気づき担当Drに口頭で伝える。その日のうちに処方の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H331F60FF479B18A5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
早番業務の朝食後配薬時、患者の薬袋がなかったため、後で受け持ちに確認をとろうと考えた。しかし、CT検査出しや朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35842B9781534C68
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前から内服していたカルボシステイン、アスベリン、オノンドライシロップは付き添い者管理、ケフラールは術後に内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H382A49B2B1C21023
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DA11E44ABCD7EFB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時15分から湿性咳嗽があったこと、喘息の既往があり、湿性咳嗽があることをリーダーに報告した。7:30オイグル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46D550A79F3E471C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
感染性心内膜炎で抗生剤投与中の患者。1日2剤を計6回投与している。日勤帯で11時投与のものがあったが、この日の...