事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079E34F89687B9FC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１７／９／２１にＧＣＵにてビームゲンを他のワクチン３本（四種混合・肺炎球菌・ヒブ）と同日に注射した。 同年...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E66C9D541A9991
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急で挿管することとなりミダゾラム10mg・5％Tz：total20mLで作成指示あり。配置薬剤から薬剤を使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B2BEC688850FB92
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臍帯脱落後、臍部周囲の発赤・局所炎症あり、消毒とゲンタシン軟膏処置で経過観察していた。臍部膿の培養結果で黄色ブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F23763E7095BDFA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TOFにて入院、加療中の児。６時にインデラルとインクレミンの内服指示があったが、情報収集漏れがあり与薬を行わな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F959B2F51CA9FBF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
動脈管結紮術後の患者で術後ＮＩＣＵへ帰室した。ＰＩシングルよりメインルートにフロセミド・２０％マンニットール、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51FA181D4FAA58E0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時に末梢ルート交換時、本体止めの指示がある点滴を投与したままダブルチェックしてしまった。日齢２日、３８週５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C0CAF48EFE2DC25
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時のルプラック内服投与忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B97BA620803D702
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の塩化ナトリウムを８回／日胃管より注入している。 １／１９の２４時分より中止の指示あり。当事者はリーダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB365A249BAC1EC9B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
与薬車から１５時分のケースにセットしてある内服薬を抜き取った。内服、ミルクを専用のトレイに準備し、ワークシート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6F9EDA7AA979528
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、看護師Ａが患児の部屋見担当をし看護師Ｂがリーダーをしていた。 ＰＩダブルルーメンを挿入していた。 ＰＩ緑...
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