事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H023FA31E04F7B0D1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一度透析室で電流使用過多によりブレーカが落ちたことがあり、対策をするために、通常通りに運転している時の使用電流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0765824821001A6C
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
この日の透析の体重増加量が2．6ｋｇで３時間透析であった。総除水量が２８００ｍＬに自動設定され、時間除水が９３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11FE86F04DD46E0E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析室にて、透析終了時に透析回路より注射指示のあったマキサカルシトール５μｇを注射せずに透析を終了し、カニュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H201FB0AC90B76625
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０１７／１２／１９、合同カンファレンスにて、患者の透析時間など透析指示の変更があった。当事者１が透析の部門シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H372B32784566F3EC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了５分前に血圧が下がってきていたため早めに終了操作に入った。通常生食で返血する時は100ｍＬ／minで行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EFD31DFBC5B4888
報告年:
2018
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析患者は、透析室の体重測定機で重さを計ったスリッパを履いて車椅子で来られていた。しかし、当該患者は現在病棟に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B43D54AA4099E2C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C079A0F51F62AEA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析治療終了後、装置の洗浄を行うが、2017年11月21日透析終了後の20：00頃、当事者が機器を洗浄モードに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70BDEC55FAADCCD3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１クール目の透析終了後、２クール目の患者の透析を行っていた。透析回路のプライミングは午前中に行われていたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H762E1D0D48AA2387
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守・点検
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