事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A9C061129BA47B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
結腸炎疑いにて外来でモベンゾシン静注用１ｇ １Ｖ＋生食１００ｍＬ １時間で投与の指示が出る。穿刺後、輸液滴下確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C7BC8549F2FC1C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
YDソリタT3・２００ｍＬ点滴静注の指示あり。ボトルを内科処置室で準備した。準備したのは、YDソリタT１・２０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE941D1DFD4832D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の指示を受けた看護師より、ソリタ-T1号輸液とＡＴＰ1A生食20mL ivの指示が出たため、カルテを見て指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11629534F0C702CD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中央処置室で定期のフェソロデックス筋肉注射の依頼があった。ベッドにうつ伏せになってもらい、両臀部に23Gの注射...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D921324186AE03E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12：00 看護師Aが、12時分のミルクに10％NaClを混注するため23G針を使用した。使用後針にはキャップ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23088490617E01F2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴のダブルチェックを行ったが、ヘパリンを混注しなければいけなかったところ、混注せずに患者のところに行こうとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3161D3A2BE6A56EA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベビー健診にてシナジス接種時、医師の指示量と薬剤師の計算した量が違っていた。 ベビーの体重を７３６５ｇで計算...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H437DD9E6641BB7AC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CAG検査が終了し、車椅子移動、TRバンドのエア抜きを2cc行った１分後に患者が意識消失。HR50台、血圧70...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47087FA5E2552C05
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時に抗生物質の指示あり。セファゾリン0.5g１Vと生理食塩水100mLが処方されていた。指示量はセファゾリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F5FE49960C9C90D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来の点滴処置室で点滴を終えて泌尿器外来に戻って来たら、処置台の上に注射伝票と注射が並んでいた。ダブルチェック...
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