事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
5件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70BDEC55FAADCCD3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１クール目の透析終了後、２クール目の患者の透析を行っていた。透析回路のプライミングは午前中に行われていたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H845BA8BDE9BC7860
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
網膜剥離で硝子体茎顕微鏡下離断術の手術を執刀医、助手医師、器械出し看護師、外回り看護師（眼科係）Ａ、外回り交代...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H889BFFE390809196
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDF施行前に機器の準備を行い開始したが、開始時に輸液ラインのクランプが出来ておらず、プライミング液が300...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACB70F72178BF867
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の７時頃、透析室に置いてある透析監視装置のＢＶ計に不具合があり、別の透析監視装置と交換をした。 透析時間を延...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEEC8D8866AEE1232
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カフ上持続吸引の接続間違いにより、中央配管へ吸引物が混入した可能性がある。
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