事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H060AACD6E02F9286
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管までの間のベンチレーター設定のPIMS指示が「従量式」となっていた。 実際には自発呼吸があり、「従量式＋P...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3D7E0159AB0831
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
甲状腺摘出術の器械出しについていた。手術終了後に器械を手術室内で確認。バネフックについては手術中使用しなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130F3C5C13E63BA0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
事例当日整形外科手術3例目に当該患者入室となった。右脛骨の手術であったが、インプラントが左脛骨用で準備してあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15A4ED846C438CB5
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、器械出し看護師にて前回挿入していたインプラントを持ち帰るために不潔野に落とした。外回り看護師は抜去され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44121F927B5580E4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時、母面会あり。直母へ行かれる。 子機モニタにつなぎかえ授乳室へ向かう。他患児もミルクを待っている状態で有...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DD63014572B2AAD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月１１日１４時頃に母が沐浴中、外してあったＳｐＯ２モニターのアラーム音が鳴り続けていたため、他のスタッフが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H591E65BE035D088F
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右MCA領域の脳梗塞にてTPA、DSA後の患者。シースを挿入しており絶対安静により、腰痛を訴え安静を保てていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62BB52E8D422B38E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急で下壁梗塞の患者でHR30台と情報あり。入室時、モニタを見て、自己HR80台と判断したため医師に確認せず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B0BDAB67EBE6054
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
くも膜下出血の患者で緊急カテーテルとなった。自身は点滴ライン、呼吸器のチューブ類の確認を行い、介助者はAライン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF9D2AE5AA824E38
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1：27連続音が聞こえたため訪室。訪室すると、裸足で扉の前まで来ており、HM２のコントローラーを手に持ち、PM...
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