事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B4C4F461FA90F0B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ターミナル患者の点滴急速落下。浮腫著明でありソルアセト500mL/24Hで投与していた。10時交換となっている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C25CDBC2E1999F0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴中の患者で、ポタコールR500mL1袋を0時から12時の12時間で投与の指示あり。準夜帯看護師から点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H218BC7E2BAC1EA5A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後1日目、離床直後の患者で、アトニン0注を混注した輸液を末梢より持続点滴にて投与中であった。看護師A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D961D9898225735
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A輸液500mLを0時より12時間(約42mL/H)で投与中の患者。1時の巡視の際に残400mL程度...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43DC76BDBA3043C8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A輸液500mLは83mL/hで6時間投与指示あり、昼12時に交換した。13時訪室時には予定通りに投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H468BC2FDE8036CF9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/21準夜帯にて生理食塩液500mLを12/21 9:00〜12/22 9:00 20mL/Hで投与してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H508F085BBB28DA2E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性大動脈解離にて手術を受け、CRP高値のため抗生剤治療している患者。12:50受け持ち看護師よりソルデム3A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50C0267714987596
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時30分頃当事者2が訪室した際に、中心静脈点滴で12時から3時間で投与する予定であったベニロンI5000m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53DF3728FD3151B1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/31に阻血性壊死のため右下肢デブリードマンを施行。右上腕よりフィジオ140輸液500mLを20mL/Hで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58E9BBE414F14893
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈よりエルネオパ1000mLを4時から投与開始した患者。7時に点滴観察した際は83mL/hで時間通りに滴...