事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CF2A4D5913D0A3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮膚潰瘍で入院されている患者。17時に入院患者の情報を取った際には点滴のオーダは無かった。全ての患者情報を取得...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078199741DC2E7DA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD09B8AF36A7543
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
服用時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1024C54104C6BF4D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/22、朝食後、夕内服のシンバスタチンを朝内服していた。患者は内服自己管理トレーニング中であり、配薬間違いの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H110C2E4E93957362
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時にトイレ誘導のために訪室した際に、薬箱を確認した。翌朝の薬(マグミット、カルボシステイン、フラベリック)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19425F0AC91ABABE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロン5mg8錠/日を朝6錠、昼2錠内服するよう指示があった。朝食後に誤って昼食後分を配薬してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ACC7966D930B260
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
神経サルコイドーシスの加療のため入院中の患者。ステロイドパルス後、12月10日からプレドニン40mg/日を内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F109DF67C0BA2B1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/26腹膜炎で入院中の患者を準夜帯で受け持ちしていた。夕方、点滴を指示書で確認した際、22時更新のソリタ-T...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CAACF8A9FD4C061
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で入院中の患者。食直前と食後に内服薬の処方があり、患者は内服ケースを使用して内服薬を1日管理していた。服薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F23763E7095BDFA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
TOFにて入院、加療中の児。6時にインデラルとインクレミンの内服指示があったが、情報収集漏れがあり与薬を行わな...