事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2998B307A11D203F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術の患者より退院後に連絡あり。退院前日にカロナールを処方して欲しいと伝えたがもらえなかったとの事。 引...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D45F5259FD67A9B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/14深夜、内服薬の確認をパソコンと照合しながら行っていたところ、3/13に臨時処方されたミヤBMが処方箋ご...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B0CE7CF3C5C3084
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/20、患児の父親が薬袋から12/21の朝食後の薬を準備していたため、「薬は看護師で出しますので置いておい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4777157612902405
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
アミノレバンを当該患者に配薬する準備をしようと、配薬ボックスから取り出した。配薬ボックス内にはアミノレバンのフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5ACC7D8D27641EB8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
PNSのリシャッフルペアの担当患者にツロブテロールが処方されていた。医師の記録にも処方するとの記載があり、ペア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E4E8BBC54384D2D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日日替わりリーダーをしていた。 担当看護師から15時投与予定の内服薬のダブルチェックを依頼され、ダブルチェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85C5B188C6B1F9C2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃管の排液量に応じて補正を行う継続指示であったが、補正を開始していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8647127DA4E22FAD
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
24日朝に昼食後の内服薬を分薬した。内服薬の内容を指示コメントで確認する。確認後にペア看護師にダブルチェックし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96DE9A4464CFC3C7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月3、5、7日で処方されている薬の薬袋が9日の分薬時点で残っていた。中を確認すると1日分残っており、無投薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B0B89B94EFC0294
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日6時に抗生剤の点滴指示があったが、忘れて実施しなかった。日勤の看護師が気づき、9時に施行する。