事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1D546B275B98D0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不穏の患者に対し、必要時指示に従い、19時半にサイレース1Aのうち半量0.5Aを使用するため、施錠されていた師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23740B4774F8FA71
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前分のフルイトランを白湯に溶き、コップに入れた状態で台の上に置いていた。朝食を取りに行こうと一旦病室を離れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37A806FF7AA29162
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開頭手術を受けに手術に来棟された患者。患者は、まず入院病棟からカテーテル室に出棟し、検査終了後、直接手術室に来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5745F41142924DDB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前10時過ぎ、注射台の上に注射ボックスが4つ積んであり、到着未確認だったためダブルチェックを依頼された。3つ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CFAB992696A8D4A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａは6/14術後303に入室。6/15の朝食後の内服準備をしていたところ、患者Ｂの内服薬が一緒に入っている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E8D2C91FF6C1032
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテの文書一覧で同意書を出した形跡があるため、本人のサインももらっていると思い込んだ。化学療法開始時、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H786CD1C973FEA5A5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続静注中のフェンタニルがなくなりそうであったため、麻薬金庫内の当患者の１２／１９処方のフェンタニルの箱を取り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CC11E62E4FB4CD6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中にベリプラストＰ1ｍＬを使用した。特定生物のため、使用後は電子カルテに製造番号を登録しなければならない。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F1E8CAD5A0FC30F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェントステープの管理方法についての知識が未熟であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCAB6DFB359565B4A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血で加療中の患者。誤嚥性肺炎を起こしており抗生剤を使用している。また、痰量多くムコサールを朝昼夕に内服して...
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