事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C8EFC7CDB94EC4C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボルタレンサポ50mgを処方しようとしたところ、誤って25mgの処方を出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3161D3A2BE6A56EA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベビー健診にてシナジス接種時、医師の指示量と薬剤師の計算した量が違っていた。 ベビーの体重を7365gで計算...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36751171C80A5955
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤時に救急外来で小児のカロナールシロップ2%が処方されていた。通常であれば10〜15mg/kg/回である。今...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A373DD00A49F653
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性気管支炎の患者に対してクラリシッドの処方を行った。 当初130mg分3で処方していたが、院外処方である事に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FFA6D2EB3AF46C8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はガスター服用による薬疹が疑われ、当事者がフェキソフェナジンを処方した際、通常フェキソフェナジン2錠 分2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AA4B6884AC997B2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤投与が前医処方内容の倍量投与となっていた。具体的にはカルベジロールが10mgから20mgへ、エナラプリルが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95C8CB8B489BAEB5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年1月4日14時17分頃、医師が病棟に入院中の患者(1歳)にザイザルシロップ0.05% 5mL/日 1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6A2B19108E52095
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
10歳30kgの小児に抗インフルエンザ治療薬と感冒症状に対する治療薬が処方となった。 タミフルドライシロップ3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB38917F934DA1F48
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
6歳11ヶ月の女児に対し、カロナール細粒20% 250mg/day 3×毎食後3日分の外来処方が入ったため、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD213519481BDC900
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
熱性痙攣によってER受診。患児は4歳で、体重が18kgくらいであった。 処方はアンヒバ100mgでオーダであっ...