事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07528036E995D200
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時30分よりカテーテル室でのBIPAP管理が開始になり、ICU入室後も人工鼻を回路に組み込んでいないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE38BE229F99AAF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月15日1時32分、患者は心不全・狭心症に対する精査・加療目的で当院へ転院搬送された。転院時、患者は挿管され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E82B40ACEDB2589
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日、経会陰的前立腺生検を９時から実施予定であったが、実施に必要な頭蓋用テンプレートが外注EOG滅菌から戻って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23582080EF4D8293
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科で白内障の手術を新人器械出し看護師Ａ（初めて眼科の手術を１人で担当）、外回り看護師Ｂ、執刀医で担当した。白...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28E626BD56FCA2D3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎圧迫骨折の患者。2/10コルセット採型し、2/17にコルセットが届き、2/19よりコルセット装着し体動予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A4153561F670286
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下顎骨骨折後プレート抜釘手術の器械出し業務中であった。 医師と共に消毒、ドレーピング介助後、抜釘用スクリュード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E28A9E5122AA264
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7/24に入院した患者Aに心電図モニタ装着の指示があった。病棟の心電図モニタが満床であったため、医師に確認し患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5329DDBCC5DA155B
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニタを装着したまま、退院させてしまう。退院を出した後に家族が持って来られた。退院出しの際、声かけにて確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C6AA7D2EDA3C725
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニタの電源を付け忘れのインシデント。 午前11時半からシャワーに入るため、心電図モニタを外した。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70BDEC55FAADCCD3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１クール目の透析終了後、２クール目の患者の透析を行っていた。透析回路のプライミングは午前中に行われていたため、...
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