事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007BA747A742DF51
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6:45 患者はベッド上で臥床中であった。 ベッドサイドに心電計が置いてあり、他の患者に使用しようと心電計を動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A1C005791BB5CE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術が終了し、器械台上にあるガーゼを全て不潔にした。デグーゼガーゼを並べて10枚カウントし、1枚ずつ声に出しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074F3C464B4FF34E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11月9日退院された患者。退院の準備を終え患者の病室へ向かうと、すでに立ち上がりすぐに出られる状態になっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07853E6CCF3DE00E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳梗塞に対してt-PA施行後脳浮腫あり、外減圧術後より人工呼吸器管理中の患者。PIMS上設定吸気圧15cmH2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10545E352FF49597
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8/4 10:00着で他院に転院予定で9:30に当院を出発する予定の患者。9:20に患者のもとへ行き、チェック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12411BFBE35464F9
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19A462B8FBE3794F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2018年1月1日15時頃発症の胸部症状にて、2日当院救急科受診。急性心筋梗塞と診断。緊急カテーテル検査を行い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AEED42DD3829B51
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術当日の患児。鎮静挿管中でNO20ppmで使用していた。6時に看護師にてサクションサポートにて吸引。その後抜管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B5E87C1BAC6DF5E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
先天性心疾患、呼吸不全のためNO吸入中の患児。アイノフロー本体のアラーム履歴より、10/31より「NO2センサ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33D7BD7E49BD7855
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス