事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04373813C2DA6F1B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TOF、TOF repair、術後4日目の患児。 ソル・メルコートが本日12時で指示切れとなっており、前勤務者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11FE86F04DD46E0E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析室にて、透析終了時に透析回路より注射指示のあったマキサカルシトール５μｇを注射せずに透析を終了し、カニュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F195AD460AC9002
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来１０時に交換するフェンタニルテープを１５時に交換した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ACF2A8BC56B3072
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服A管理の患者。入院時より38度台の発熱が続いていた。11/26昼、発熱時の頓服薬を配薬時、患者から「そうい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B43D54AA4099E2C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H600B579E5AF71DD3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時に貼付するホクナリンテープが１６時に貼付されていた。当直医師に報告し、翌日から貼付時間が１６時に変更にな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B19F1CF6B6A2F31
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤で昼分のサンリズムカプセルを過剰配薬してしまったことに日勤帯看護師が気づく。徐脈はなく経過。医師に報告し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83B949F10F948192
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎盂形成術後５日目の患児。術後３日目よりケフラールを毎食後に内服していたが、１０／２３昼分を受け持ち看護師が配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H851A92B1602D6A6E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中から鞄や携帯を家族に持ってきてほしいと訴えを繰り返していた。 16:40透析後から心拍数上昇あり、本人に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96CDF7474BDD824A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後のネキシウムカプセルの配薬をしていないことに翌日深夜帯看護師が気づく。医師に報告し経過観察となる。
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