事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079A801116C3B74D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：00医師より、ノルアドレナリンを3.3mL/hに減量したと口頭で指示を受けた。流量変更は医師が行ってくれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0867F4390A590847
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
基剤フルカリック２号輸液を輸液ポンプにセットし交換する。その後投与を開始したが３０分後に輸液ポンプの気泡アラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F109DF67C0BA2B1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/26腹膜炎で入院中の患者を準夜帯で受け持ちしていた。夕方、点滴を指示書で確認した際、22時更新のソリタ-T...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H289F463C90E277CF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10％G500mL、チェンバー内にオーツカMV・エレジェクト投与の指示あり。 16時頃に薬剤のWチェックをし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3145B3719E81156A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F959B2F51CA9FBF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
動脈管結紮術後の患者で術後ＮＩＣＵへ帰室した。ＰＩシングルよりメインルートにフロセミド・２０％マンニットール、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H406468AE774573FC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右ポートより高カロリー輸液を施行している患者。血糖コントロールのため点滴内にヒューマリンR20単位を混注してお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50C0267714987596
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時３０分頃当事者２が訪室した際に、中心静脈点滴で１２時から３時間で投与する予定であったベニロンI５０００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50D80F815054BDDD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯に出勤した際に、日勤帯にて受け持っていた患者のミルリノンを投与していなかったことを指摘される。 日勤帯1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52C5FB8D2B81DD1F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帰室時より、中心静脈青ルート側管より、ハンプとイノバンが投与されていた。帰室時にプログラフを青ルートから投与と...
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