事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
67件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CF2A4D5913D0A3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
皮膚潰瘍で入院されている患者。17時に入院患者の情報を取った際には点滴のオーダは無かった。全ての患者情報を取得...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0636F9ED3727252F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンにて加療中の患者。16時20分にヘパリン1.2mL/hから1.4mL/hに変更の指示あり。夜勤帯の時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DF9ED229C96DC1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時より抗生剤投与のため、持続ヘパリンとラシックスを一旦中止した。抗生剤終了後、点滴再開を点滴確認画面を見なが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E66C9D541A9991
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急で挿管することとなりミダゾラム10mg・5％Tz：total20mLで作成指示あり。配置薬剤から薬剤を使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16CEAA2088698ACC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
症候性てんかん、脊髄髄膜瘤、経口摂取困難、慢性再発性膀胱炎があり、急性肺炎のため１１／１に入院となった患者。肺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B425FE5A9AE3936
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方に緊急入院されてきた患者。点滴のオーダが出ており、日勤帯で点滴を準備し、実施済みとパソコン上の処理を行い、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B4C4F461FA90F0B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ターミナル患者の点滴急速落下。浮腫著明でありソルアセト５００ｍＬ／２４Ｈで投与していた。１０時交換となっている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C1A4EA01925E36D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院し初回抗生剤セファゾリンNa1ｇ開始指示あり。準備されていたセフメタゾールNa1ｇを開封し、患者のベッドサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C25CDBC2E1999F0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴中の患者で、ポタコールＲ５００ｍＬ１袋を０時から１２時の１２時間で投与の指示あり。準夜帯看護師から点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23088490617E01F2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴のダブルチェックを行ったが、ヘパリンを混注しなければいけなかったところ、混注せずに患者のところに行こうとし...
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