事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
94件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0089AD6B8D4B9286
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
利尿乏しく医師よりフロセミドIVの指示あり。1日3回の定期打ちで、そのうち1回が10時に投与するよう指示あるが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01450E32D683836D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方オーダにより夕食後薬としてワーファリン1mg 3錠、0.5mg 1錠を準備。夕食後の内服時、患者より「ワー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H027CB2F009934F80
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬のセット間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E10B87D2694CC2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者の朝6時の点滴を準備するため、注射室内で電子カルテと注射ワークシート、カートに用意された物品を取り揃えて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079E34F89687B9FC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１７／９／２１にＧＣＵにてビームゲンを他のワクチン３本（四種混合・肺炎球菌・ヒブ）と同日に注射した。 同年...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BEBF0B16153D52A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
明日退院の患者の退院処方がトレーニングを行っていないことに気がついた。日勤看護師と相談し、本日夕食後薬からBO...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1110ABEBB50A8D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴ラベル貼り間違い 緊急帝王切開の術後の点滴ラベル（ソルラクト・ソリタＴ３）を逆に貼付してしまった。 看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13234269BB3E8D30
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴投与速度の区切り間違い。点滴を区切る際にビーフリード１０００ｍＬを１２時間で投与するため本来なら８３ｍＬ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1441993A798C43ED
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／３０の昼食後に内服する予定であったケフラールカプセル２５０ｍｇ１カプセルを配薬し忘れる。夜勤帯で気づき、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E22A73A762B1B76
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２月１５日１９時、昼食後薬のメキシチールカプセル５０ｍｇ１カプセルの配薬ができていなかったことを準夜勤看護師...
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