事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
126件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011DF19B4894D1F8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DM加療中の患者。6月27日12時台に「6/28ヨリ フェブリク増量、アクトス中止し、ジャヌビア開始。」という...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0507B14E5A363CE8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グリメピリド0.5mg×2（朝・夕）とテネリア20mg（朝）を内服中の患者。日中にグリメピリドが中止となりテネ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05145F76BA69AE5A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服時（10時の分）、ナースステーションにいる患児が与薬する患児だと思い込んでしまっていた。パソコンと一緒...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C1110ABEBB50A8D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴ラベル貼り間違い 緊急帝王切開の術後の点滴ラベル（ソルラクト・ソリタＴ３）を逆に貼付してしまった。 看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C7FE545A3536C24
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法を施行する患者の前投薬の内服を忘れた。前投薬投与後、治療直前に患者からの問いかけにて発覚した。その時点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1D546B275B98D0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不穏の患者に対し、必要時指示に従い、19時半にサイレース1Aのうち半量0.5Aを使用するため、施錠されていた師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H146C4168DAC6E7FC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン投与を行っていた患者。翌日の医師の診察後より、ワーファリン、バイアスピリンの内服再開の一般指示を受ける...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1855EDB280E24892
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食薬の配薬を忘れた。その後、患者の申告により昼食後薬を内服していないことが発覚した。当番医へ報告し昼食後薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D167E9F2FCF8990
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右股関節唇損傷で２／５に鏡視下股関節唇形成術施行した。２／２２リハビリ目的で回復期リハビリ病棟に転棟となった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E22A73A762B1B76
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２月１５日１９時、昼食後薬のメキシチールカプセル５０ｍｇ１カプセルの配薬ができていなかったことを準夜勤看護師...
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