事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19B72BEAA1EB3B84
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急カテが入り、当直の臨床工学技士がインジェクターの造影剤充填および気泡除去操作を行った。 CAGの際アラーム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ED1F21AE24C361E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼科硝子体手術、線維柱帯切開術の際、患者の不安が強くなり、局所麻酔のみでの手術続行が困難になった為、鎮静剤を併...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DAEE7E45DD5D9C4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症肺炎で呼吸状態が悪化傾向であった患者。9月8日(金)ガリウムシンチ撮影の予定であったが、夜間より呼吸状態が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F491587C6889997
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7月18日SCUから転院された右放線冠梗塞の患者。転院後、心電図モニタの装着が必要であったため、看護師２人とモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5665D264BCB1BB2C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大開頭手術の器械出しの準備を行っていた。 不潔野の看護師が大開頭コンテナを開け、器械出し看護師は検知カードの色...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C4431947B646248
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡手術にてデモのカメラを業者立ち会いのもと使用していた。今回の手術では内視鏡カメラはほとんど使用せず、使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC0DE43A47C54BD8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８２歳の巨大ブラを有する患者が急性虫垂炎で緊急手術となった。 巨大ブラがあるため、最初の麻酔方法として、脊髄く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCED3207D786A3667
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当患者が機器側の異常により呼吸状態に影響を与えたと予測される事象を発見した。 サーボｉによる人工呼吸器管理中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0FC93FB718765CD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡下甲状腺部分切除術の器械出しを初めて担当した。前日までに、すでに担当したことがある看護師に使用する器械に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD228CC2083B2F79D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
X線装置が上手く作動せず 再起動をして復旧を試みたが 再起動が上手く出来なかった。 患者は、アナログ側テレビ装...
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